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三年長(zhǎng)期追蹤:超聲評(píng)估全降解封堵器在兒童VSD封堵術(shù)后效果研究

2024-08-14

*本文轉(zhuǎn)載于微信公眾號(hào):  醫(yī)譜學(xué)術(shù)     

 

Juan Cong1*,Cunying Cui1,Danqing Huang1,Ying Wang1,Sifan Liu1, Shubo Song2 and Taibing Fan2

1  超聲科,阜外華中心血管病醫(yī)院,鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院,河南省人民醫(yī)院心臟中心;

2  兒童心臟中心,阜外華中心血管病醫(yī)院,鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院,河南省人民醫(yī)院心臟中心;

 

研究目的

本研究旨在探討一種新型全降解封堵器在封堵膜周部室間隔缺損(Pm-VSD)后的形態(tài)學(xué)變化,并在3年的隨訪期內(nèi)評(píng)估封堵器對(duì)患者心肌功能的影響。

 

研究方法

對(duì)30例全降解封堵器成功封堵的Pm-VSD患者進(jìn)行植入后1年、2年和3年的隨訪??偣灿?0名健康兒童作為對(duì)照。出院時(shí)和每次隨訪時(shí),在心尖四腔和五腔以及短軸切面中測(cè)量新型封堵器的左右盤(pán)面的長(zhǎng)度。在隨訪結(jié)束時(shí),使用三維斑點(diǎn)跟蹤技術(shù),獲取心肌變形的值,包括整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變和整體面積應(yīng)變。

 

研究結(jié)果

全降解封堵器隨著時(shí)間的推移逐漸降解,最終在隨訪期間超聲心動(dòng)圖掃描下不可見(jiàn)(p<0.05)。至第三年年底,植入新型封堵器的病例和對(duì)照組病例的心肌變形參數(shù)沒(méi)有顯著差異;在使用全降解封堵器完成Pm-VSD封堵的患者中,室間隔的基部和左心室(LV)游離壁的基部之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異(p>0.05)。

 

研究結(jié)論

新型全降解封堵器是治療室間隔缺損的一種安全、有效、最佳的替代方法。超聲心動(dòng)圖在這種新型封堵器植入后的隨訪中起著至關(guān)重要的作用。

 


 

0簡(jiǎn)介
 

近年來(lái)生物可降解醫(yī)療器械得到了快速發(fā)展。先前報(bào)道了一種可完全降解的聚對(duì)二氧環(huán)己酮封堵器用于封堵VSD,具有良好的短期和中期性能(9,10)。在這項(xiàng)研究中,我們使用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究,以研究封堵30名患兒的膜周部室間隔缺損(Pm-VSD)后新型全降解封堵器的形態(tài)變化,并在第三年隨訪結(jié)束時(shí)評(píng)估封堵器對(duì)患者局部心肌功能的影響。

 

02·材料和方法

 

2.1  研究對(duì)象

這是一項(xiàng)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前瞻性隊(duì)列研究(2019-Q009-01)。所有患兒的父母都簽署了知情同意書(shū)。2019年10月至2023年5月,共有34名采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷為Pm-VSD的患兒植入了全降解封堵器。入組標(biāo)準(zhǔn)為右側(cè)開(kāi)口直徑≥3且≤14mm的單純Pm-VSD;VSD上緣距離主動(dòng)脈瓣≥3mm;原則上,年齡≥1歲,體重≥10kg。排除標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)脈瓣脫垂、多發(fā)性VSD、無(wú)明顯缺損邊緣、合并其他先天性疾病、感染性心內(nèi)膜炎和重度肺動(dòng)脈高壓。

在最初登記參加該研究的34人中,有4人手術(shù)失敗,被排除在外。最后,30名成功封堵Pm-VSD的患者被納入研究。該隊(duì)列中的病例完整隨訪期為3年。我們的結(jié)果變量是植入后1年、2年和3年的隨訪。每次就診時(shí),所有患者都接受了實(shí)驗(yàn)室檢查(包括常規(guī)血液學(xué)參數(shù)和生化血液指數(shù))、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和心電圖。為了避免放射線輻射,非必要條件下不進(jìn)行胸部X光拍攝。此外,30名性別、年齡和體表面積匹配的健康兒童被納入對(duì)照組,以比較試驗(yàn)組和對(duì)照組在第三年末的心肌功能。

 

2.2  封堵器和輸送系統(tǒng)及治療方式

本研究中使用的全降解封堵器和輸送系統(tǒng)(上海形狀記憶合金材料有限公司)由Chen等人(9,11)開(kāi)發(fā)并首次報(bào)道。封堵器為雙盤(pán)腰鼓結(jié)構(gòu),具有對(duì)稱寬邊緣和單鉚內(nèi)凹盤(pán)面(圖1)。盤(pán)面直徑比腰部直徑大約2-3mm,腰部直徑與VSD大小相匹配。骨架由聚對(duì)二氧環(huán)己酮單絲編織而成,阻流膜由聚乳酸制成。

圖1 全降解封堵器和輸送系統(tǒng)(上海形狀記憶合金材料有限公司)。封堵器為雙盤(pán)腰鼓結(jié)構(gòu),盤(pán)面邊緣對(duì)稱。骨架由聚對(duì)二氧環(huán)己酮單絲編織而成,阻流膜由聚乳酸制成。

 

植入是通過(guò)經(jīng)胸微創(chuàng)腋下小切口手術(shù)實(shí)現(xiàn)的。手術(shù)的詳細(xì)流程已在之前有詳細(xì)描述(10)。由于新型封堵器在X射線下不顯影,整個(gè)手術(shù)僅在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)的引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。所有患者術(shù)后口服阿司匹林(5mg/kg/天)6個(gè)月。

 

2.3  超聲心動(dòng)圖

在植入全降解封堵器封堵Pm-VSD之前、期間和之后,根據(jù)患者體型,采用了配備有8–3和6–10MHz經(jīng)食道超聲探頭(Vivid E95;GE Vingmed ultrasound AS,Horten,Norway)進(jìn)行超聲掃描。

根據(jù)當(dāng)前的建議(12),在出院時(shí)和每次隨訪時(shí),參與者使用4VC探頭(1.4–5.2MHz;GE Vingmed Ultrasound,Horten,Norway)進(jìn)行了大量的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。獲得了組成三個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的所有圖像記錄,幀速率為60–80 s-1,并以電影循環(huán)數(shù)字格式保存,用于離線分析(EchoPAC;GE Healthcare,Horten,Norway)。

在胸骨旁長(zhǎng)軸切面中通過(guò)M-模式測(cè)量舒張末期和收縮末期的室間隔、后壁和左心室直徑,然后計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)和心搏量。在心尖四腔和五腔以及短軸切面中分別測(cè)量了新型封堵器的左右盤(pán)的長(zhǎng)度。在3年隨訪結(jié)束時(shí),使用三維斑點(diǎn)跟蹤技術(shù),將區(qū)域和整體應(yīng)變值表示為應(yīng)變曲線和彩色編碼的17段牛眼圖。然后,如先前報(bào)道的那樣計(jì)算整體縱向應(yīng)變(GLS)、整體圓周應(yīng)變(GCS)和整體面積應(yīng)變(GAS)(13)。

 

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS第26版(SPSS公司,Armonk,NY,USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)對(duì)連續(xù)變量用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,對(duì)名義變量用頻率或百分比適當(dāng)表示。心肌變形數(shù)據(jù)以其絕對(duì)值表示。隨訪組間差異采用Bonferroni校正配對(duì)t檢驗(yàn)分析有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,3年隨訪結(jié)束時(shí),采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評(píng)估成功閉合的Pm-VSD患者與對(duì)照組心肌功能差異。p值< 0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

 

03·結(jié)果
 

3.1封堵成功的Pm-VSD患兒的臨床和超聲心動(dòng)圖特征

在34例Pm-VSD患者中,成功治療了30例(15名男孩,15名女孩)。他們的平均年齡為3.41 ± 2.29歲(3個(gè)月-10歲),平均身高為97.38 ± 16.99cm(73-131 cm),平均體重為15.08 ± 5.22kg(8–25.6 kg)(表1)。室間隔缺損的大小范圍為3.0-6.0mm,平均4.70 ± 1.05mm,而超聲心動(dòng)圖測(cè)量的平均室間隔缺損直徑為4.97 ± 1.67mm。與主動(dòng)脈瓣和三尖瓣間隔的最小距離分別為2.80和1.50mm。同時(shí),雙盤(pán)封堵器的平均腰高為5.80 ± 1.30mm(范圍4.0–8.0mm)。“雙傘”結(jié)構(gòu)的封堵器在術(shù)后定位準(zhǔn)確、固定良好的同時(shí)夾緊并封堵缺損。此外,該封堵器不會(huì)阻礙主動(dòng)脈瓣和三尖瓣的開(kāi)合。

表1 成功閉合的Pm-VSD病例的臨床和超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)

連續(xù)數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差(范圍)

 

由于手術(shù)失敗,四個(gè)人被排除在本研究之外。其中,兩例因小缺損(≤3mm)與大鞘管不匹配而終止手術(shù)。他們分別接受了鎳鈦封堵器治療和體外循環(huán)下的手術(shù)修復(fù)。同時(shí),一例患者的特征是合并膨出瘤Pm-VSD的多個(gè)缺損,另一名患者的缺損出乎意料地大(術(shù)前測(cè)量為8.4mm,術(shù)中測(cè)量為12mm),接受了體外循環(huán)室間隔修復(fù)術(shù)。

這些患兒沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。血液實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的定量的每個(gè)方面,如白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶以及肌酸酐,都在正常范圍內(nèi)(表2)。除了一例出院時(shí)發(fā)生不完全左右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB),但在1年隨訪中已恢復(fù)的病例外,沒(méi)有出現(xiàn)RBBB或房室傳導(dǎo)阻滯的病例。在隨訪期間,進(jìn)行了經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,并記錄了一般測(cè)量結(jié)果(表3)。沒(méi)有出現(xiàn)殘余分流、封堵器移位、新的或加重的瓣膜反流、血栓形成或感染性心內(nèi)膜炎。

 

表2 隨訪期間每個(gè)訪視點(diǎn)的血液實(shí)驗(yàn)室測(cè)試數(shù)據(jù)

 

表3 每次隨訪的常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量

LVDd,左心室舒張末期直徑;IVS,室間隔厚度;LVPW,左心室后壁厚度;LA,左心房前后徑;EF,射血分?jǐn)?shù);FS,短軸縮短率;E, 舒張期早期二尖瓣血流速度;A, 舒張期晚期通過(guò)二尖瓣的血流速度;AO, 收縮期通過(guò)主動(dòng)脈瓣的血流速度;e、 舒張期早期二尖瓣間隔側(cè)和外側(cè)組織速度的平均值

 

3.2 隨訪期間用于室間隔缺損封堵的新型全降解封堵器的超聲心動(dòng)圖下形態(tài)變化

根據(jù)植入至2024年3月的時(shí)間間隔,所有30例入組病例完成了1年隨訪,24例完成了2年隨訪,13例完成了全部3次隨訪。在隨訪過(guò)程中,新型封堵器的左右盤(pán)尺寸隨著時(shí)間的推移逐漸縮小(圖2、3)。此外,左盤(pán)的長(zhǎng)度縮小速度略快于右盤(pán),但兩者之間沒(méi)有顯著差異(表4)。

 

圖2 新型全降解VSD封堵器隨訪期間的形態(tài)學(xué)變化

從出院到第三年,新型封堵器的左右盤(pán)直徑隨著時(shí)間的推移逐漸縮小。a和b表示心尖四腔心切面中左右盤(pán)的直徑;c和d表示心尖五腔心切面中左右盤(pán)的直徑;e和f表示短軸切面中左右盤(pán)的直徑。

***p值<0.001 vs.出院時(shí);###p值<0.001 vs.1年隨訪;§§p值<0.001 vs. 2年隨訪。

 

圖3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖隨訪期間一名Pm-VSD患者體內(nèi)新型封堵器形態(tài)隨時(shí)間的變化

每次隨訪時(shí),封堵器形態(tài)往往會(huì)逐漸變小,至隨訪結(jié)束時(shí)不可見(jiàn),這表明隨著時(shí)間的推移,封堵器降解后封堵器形態(tài)的組織仍會(huì)被不斷吸收,直至隨訪結(jié)束時(shí)徹底恢復(fù)至與周邊組織無(wú)異。I–IV行分別表示出院時(shí)和植入后1年、2年和3年的隨訪;LAX,胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面;PSAX,胸骨旁主動(dòng)脈短軸切面;4CH,心尖五腔心切面。

 

表4 超聲心動(dòng)圖顯示采用新型全降解封堵器的室間隔缺損封堵術(shù)隨訪期間封堵器左右盤(pán)長(zhǎng)度的變化

連續(xù)數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差;ap值<0.001 vs. 出院時(shí);bp值<0.001 vs.1年隨訪;cp值<0.001 vs. 2年隨訪;

 

3.3  3年隨訪期結(jié)束時(shí)植入新型器械的患者的心肌功能特征

3年隨訪結(jié)束時(shí),在植入新型全降解封堵器的參與者中,室間隔基部的心肌變形測(cè)量值與左心室游離壁基部的值幾乎相同(p>0.05)(表5)。在完成所有三次隨訪的13名患者中,與匹配的對(duì)照組相比,16個(gè)節(jié)段的縱向(20.85%±1.79%對(duì)比21.04%±1.56%)、圓周(18.27%±2.06%對(duì)比18.11%±2.39%)和徑向(48.05%±5.32%對(duì)比48.21%±4.45%)應(yīng)變的總體值沒(méi)有顯著差異(p>0.05)。

表5 在3年隨訪期結(jié)束時(shí)植入新型全降解封堵器后的心肌基部節(jié)段心肌變形

LS,縱向應(yīng)變;CS,圓周應(yīng)變;RS,徑向應(yīng)變;

 

04·討論
 

在本研究中,我們證明了全降解雙盤(pán)封堵器隨著時(shí)間的推移逐漸降解,并被完全吸收。此外,在使用全降解封堵器完成Pm-VSD封堵的患者中,不僅在植入新型封堵器的病例和正常對(duì)照組之間,而且在室間隔和左心室游離壁的基部之間,心肌變形參數(shù)沒(méi)有明顯差異。據(jù)我們所知,這是首次對(duì)Pm-VSD兒童完全生物可吸收封堵器形態(tài)隨時(shí)間變化的長(zhǎng)期隨訪,也是首次在3年隨訪結(jié)束時(shí)評(píng)估植入新型封堵器心肌變形特征的病例報(bào)告。

 

與金屬封堵器相比,優(yōu)秀的全降解封堵器應(yīng)滿足以下條件:(1)優(yōu)越的結(jié)構(gòu)適應(yīng)性——該封堵器能很好地適應(yīng)不同形態(tài)的缺損,并能有效地夾住缺損部位;(2) 合適的降解周期——該封堵器可以在封堵器被吸收和組織再生之間提供精確的平衡,在缺損完全內(nèi)皮化之前,起到支撐網(wǎng)的作用,之后,逐漸被吸收并最終完全降解。同時(shí),使用自體組織覆蓋并閉合原發(fā)性缺損,無(wú)殘余分流;(3)良好的生物相容性——不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生細(xì)胞毒性和遺傳毒性等生物毒性作用(14,15)。

 

在這項(xiàng)為期3年的隊(duì)列研究中,新型全降解封堵器展示了其用于VSD封堵的優(yōu)異性能。所有Pm-VSD均成功封堵,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,包括遲發(fā)反應(yīng)。在術(shù)后隨訪中,封堵器的左右盤(pán)保持完整,并隨著時(shí)間的推移逐漸縮小。第三年年底,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖掃描無(wú)任何殘余分流。此外,有趣的是,兩盤(pán)的降解和內(nèi)皮化水平略有不平衡。左盤(pán)的吸收速度略快于右盤(pán),這可能是因?yàn)樽笮氖抑醒鹾扛?,血流量更高。這些發(fā)現(xiàn)與之前的動(dòng)物模型和試點(diǎn)臨床試驗(yàn)報(bào)告中的發(fā)現(xiàn)相似,該試驗(yàn)研究了五名患者隨訪至三個(gè)月的數(shù)據(jù)(11)。

 

我們還評(píng)估了植入生物全降解聚對(duì)二氧環(huán)己酮封堵器的Pm-VSD患者的整體和節(jié)段心肌功能。先前對(duì)用新型生物全降解封堵器治療VSD動(dòng)物模型的研究表明,術(shù)后聚對(duì)二氧環(huán)己酮封堵器可以完全降解,同時(shí)伴有高度原纖維微結(jié)構(gòu)的重建過(guò)程,這與沒(méi)有瘢痕形成的天然心肌結(jié)構(gòu)相似(9)。在本研究中,隨訪結(jié)束時(shí)患者的室間隔和心室游離壁之間的基部的應(yīng)變測(cè)量結(jié)果幾乎相同。比較植入新型封堵器和對(duì)照組之間的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)沿縱向、周向和徑向尺寸的應(yīng)變值沒(méi)有顯著差異。因此,用于VSD的新型全降解封堵器顯示出完美的生物相容性,并且對(duì)使用新型封堵器的患者的局部和整體心肌變形沒(méi)有不良影響。

 

此外,在本研究中,該手術(shù)是通過(guò)右腋下微小切口入路進(jìn)行的,不需要體外循環(huán)和輸血,且創(chuàng)傷小,也避免了放射線輻射損傷(11)。

本研究的主要局限性在于樣本量小。此外,盡管已進(jìn)行3年的隨訪,但仍有必要進(jìn)行更詳細(xì)的縱向隨訪和分析。隨著新型生物全降解植入物未來(lái)在臨床上的應(yīng)用,針對(duì)這種用于VSD的封堵器的評(píng)估將更加全面。

 

05·結(jié)論
 

經(jīng)過(guò)3年的隨訪,新型聚對(duì)二氧環(huán)己酮全降解封堵器治療室間隔缺損的安全性、有效性和優(yōu)秀的生物相容性已得到證實(shí)。超聲心動(dòng)圖在這一革命性的Pm-VSD封堵術(shù)的隨訪中起著至關(guān)重要的作用。

 


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